AIDES, Comede, Guyane Promo santé : Santé et migration

Séminaire tenu à Cayenne le 4 mars 2010
jeudi 4 mars 2010

Actes du colloque

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  • Interventions
    • Présentation du Comede et bilan des séjours en Guyane, M. Didier MAILLE et Dr Pascal REVAULT, Comede
    • Tuberculose en Guyane française et migrations, Dr Geneviève GUILLOT, Croix-Rouge Française
    • Migrants et tuberculose en Guyane, Dr Nicole QUINTARD, Croix-Rouge Française
    • La co-infection TB/VIH et les enjeux du financement international, M. Antonio MANGANELLA, AIDES
    • Les enjeux du plaidoyer en Guyane, Dr Claire GIROU, Délégation de AIDES Guyane
  • Restitution des groupes de travail « Santé et migrants »
  • Débat
  • Annexes

Intervention de Didier Maille et Pascal Revault, Comede

[...] Trois questions seront abordées dans cet exposé pour contribuer au débat.
Premièrement, ce que la santé des étrangers/migrants interroge comme choix de société. Il nous semble important de poser ce cadre.
Deuxièmement, évoquer et rappeler la place des déterminants sociaux de la santé, qui depuis 10 ans, sont à la une des conférences régionales de santé, des publications dans les domaines épidémiologiques et anthropologiques pour ne citer que ceux là.
Enfin, troisièmement, la caractérisation des difficultés rencontrées, tant par le public que par les professionnels sanitaires et sociaux, (c’est le fameux « écho ») ; difficultés qui nous paraissent comparables, avec plus ou moins d’acuité, sur l’ensemble du territoire national.

1. La santé des migrants/étrangers interroge en premier lieu sur l’organisation de la solidarité qu’une société souhaite donc sur son système de valeurs et son lien aux autres présents.
Il s’agit ainsi d’un profond révélateur des transformations sociales à l’oeuvre et des conflits potentiels ou avérés, en lien étroit avec l’accès effectif ou fantasmé aux ressources locales par les étrangers. La représentation sociale du migrant/étranger peut osciller entre celui qui détourne activement des ressources locales et celui qui cumule des facteurs de vulnérabilité, victime certes, mais nécessitant un investissement supplémentaire de la part de la société d’accueil, supposé mettre cette dernière en difficulté à son tour. Dans ces deux stéréotypes, qui ne tiennent plus compte de la spécificité des histoires et des parcours de vie de chacun, le migrant/étranger est suspect de provoquer ou d’entretenir un certain désordre social. Cette représentation débouche immanquablement et malheureusement sur une confusion entre les missions de protection de la santé publique des populations et des personnes et celles de sécurité et de contrôle du ministère de l’intérieur, confusion qui en Guyane comme en Ile-de-France, sur la base de notre expérience quotidienne, alimente une interprétation restrictive du droit à la santé et une dérive humanitaire justifiant un traitement exceptionnel du corps physique et figuré de l’étranger. La boucle de l’inhospitalité est ainsi bouclée.
Prenant le contre pied, le dernier rapport du Programme des Nations Unies pour le Développement en 2009 intitulé « Mobilité et développement » apporte un éclairage sur les fausses idées et documente l’apport positif de la migration, tout en explicitant des recommandations en faveur d’un « élargissement des libertés des personnes plutôt que du contrôle et de la restriction des déplacements humains ». L’accent est mis sur des solutions communes et concrètes qui bénéficient aux communautés de destination et aux migrants qu’elles accueillent.

2. Les soignants et les médecins en particulier, sont de plus en plus mobilisés et parfois suspectés par l’administration, pour fournir les éléments de preuve, qu’il s’agisse de la certification médicale dans le cadre du droit d’asile (Office Français Pour les Réfugiés et Apatrides), ou encore du rapport médical pour le droit au séjour de l’étranger malade (Préfectures).
Parmi les 4000 personnes qui consultent chaque année au Comede, un tiers présentent une pathologie chronique qui peut nécessiter des soins adaptés en France. Chez ces derniers, plus de 85% en moyenne découvrent leur pathologie lors du bilan de santé pratiqué.
L’étude « Migration et soins en Guyane », qui sera notamment présentée le 15 mars en Guyane, réalisée par l’unité mixte de recherche 707 de l’Inserm et de l’Université Pierre et Marie Curie en 2009 confirme que les migrants/étrangers ne viennent pas en France de façon très majoritaires pour se faire soigner puisque seulement « 3% en moyenne de la population immigrée a migré ou s’est installée en Guyane pour raison de santé ». En revanche cette même étude montre que les plus vulnérables en matière de santé sont les étrangers en situation irrégulière et installés en Guyane depuis un certain temps, indépendamment des conditions sociales et économiques.
Les inégalités de santé en général sont à mettre en rapport, en partie au moins, avec des situations sociales et économiques plus défavorisées et un isolement social plus important. Ces données sont cohérentes avec celles du rapport du Programme des Nations Unies pour le Développement et une étude récente illustrant la moindre fréquentation des médecins généralistes par les immigrés en France, corrélée à une situation sociale défavorisée (Institut de recherche et économie de la santé, 2009).
Ainsi les recherches épidémiologiques et sociologiques, depuis maintenant plus de dix ans, caractérisent les déterminants sociaux de la santé, auparavant peu démontrés, explicitent la production d’inégalités de santé et démontrent la nécessité d’investir dans la prévention et le soin. Plus largement encore le rapport final de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’Organisation Mondiale de la Santé de 2009, propose d’instaurer une équité en santé en agissant directement et précisément sur ces déterminants et donc d’aborder les questions de justice sociale.

Ces recherches (et nous voudrions insister sur cela car nous allons commencer à rencontrer l’écho dont je vous parlais au début) ont montré que l’absence d’interprétariat, le non-accès au logement, l’isolement relationnel, l’absence de protection maladie et de droit au séjour, comme les difficultés d’alimentation et d’accès géographique au système de santé sont des facteurs de risque clé interdépendants de l’état de santé des étrangers/migrants, particulièrement associés aux déterminants sociaux de la santé. Des indicateurs ont même été proposés pour apprécier la contribution des droits de l’homme aux efforts de santé publique par l’université de Harvard (Bulletin de l’Organisation Mondiale de la Santé, 2009). Pourtant ce sont davantage les obstacles d’accès aux soins, les interprétations restrictives de la loi, voire des erreurs de droit, les discriminations dans le traitement des personnes, le morcellement des acteurs du soin et l’hétérogénéité des pratiques, qui ressortent de nos échanges avec les professionnels des domaines sanitaires et sociaux en Guyane.
Or l’absence d’actions sur les déterminants sociaux de la santé et d’accès à la prévention et aux soins est associée à un moins bon état de santé des personnes, des complications à soigner qui ont un coût, une transmission facilitée d’agents pathogènes, l’engorgement des centres de soin en particulier, et du système de santé en général, l’entretien d’une inhospitalité et de discriminations.
Bien entendu ces éléments ne dépendent pas tous et entièrement des pouvoirs publics.

3. Il y a évidemment des spécificités guyanaises mais qui ne doivent pas être surestimées.
Plusieurs types de situation complexe ne sont pas retrouvés dans l’hexagone. Les mots ont leur sens et l’hexagone est probablement moins piégé que le terme de métropole. Il s’agit ici notamment de la situation du bassin de population vivant autour du fleuve Maroni et des communes isolées en forêt.
Sont évoquées ici :

  • la question des populations résidant/vivant en France (on pense aux villages amérindiens et bushinenge, y compris sur le littoral), mais qui peinent à obtenir un état civil (ou qui en sont privés) ou qui peinent simplement à justifier d’un domicile, voire d’une simple adresse ;
  • la question des populations dont le mode de vie est fondamentalement transfrontalier, alors que tout notre droit social est fondé sur l’exigence de résidence habituelle en France.

Mais si on y regarde de plus près, la spécificité guyanaise pourrait bien être un trompe-l’oeil. L’arbre qui cache la forêt.
Ce qui ressort des problématiques exprimées par les acteurs de la formation, est en fait étrangement similaire aux difficultés que nous rencontrons dans notre pratique quotidienne au centre de santé du Comede.
Je vais rappeler quelques exemples hexagonaux classiques, qui, nous le croyons, parlerons aux acteurs et partenaires de Guyane. Par exemple en matière d’accès à l’assurance maladie ou à l’Aide Médicale Etat (AME) :

  • des difficultés majeures pour les entrants dans système de santé, soit par manque de justificatif (identité, présence en France), soit par exigence abusive de justificatifs. Sur ce dernier point, nous pensons tout particulièrement aux refus de rattachement d’enfants sur la couverture maladie des parents, faute de lien juridique démontré entre l’enfant et son parent, ce qui n’est pas requis par la réglementation et, malheureusement, très éloigné des recommandations et préoccupations nationales et internationales concernant les droits des enfants et leur santé ;
  • des renouvellements complexes (de droits aux séjours) avec rupture des droits, les étrangers restant des perpétuels « entrant dans le système » (il s’agit là de la protection maladie) dans l’obligation de démontrer qu’ils résident depuis plus de trois mois, alors qu’ils renouvellent pour la énième fois leur couverture maladie ;
  • des alternances fréquentes entre séjour régulier et irrégulier, facteurs de précarité administrative, qui grèvent l’accès au travail et aux droits sociaux et bien sûr entrainent un risque de morbidité significatif.

Nous n’oublions pas ici les obstacles aux soins en lien avec par exemple les refus de soins de certains médecins pour des personnes bénéficiant de la Couverture Médicale Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide Médicale Etat (AME). Nous ne savons pas à combien s’élève ce refus en Guyane. Nous savons qu’un certain nombre d’études ont été réalisées. Je fais référence par exemple à l’étude commanditée par le Fonds CMU auprès de l’Institut de Recherche et de Documentation et Documentation en Économie de la Santé sur la base du testing (tests de situation téléphonique).
Cette étude montre qu’entre quelques pour cent et plus de 40% des praticiens, suivant le secteur d’exercice en Ile-de-France, refusent de soigner une personne bénéficiant d’une CMU-C.

Quelques mots en matière d’accès à la carte de séjour pour soin :

  • globalement en Ile de France et dans les principaux centres urbains, une précarisation administrative accrue des étrangers avec multiplication des titres de séjour précaires ou de pseudo titres de séjour type Autorisation Provisoire de Séjour (APS), des ruptures de droit, des nondélivrance de récépissé, des renouvellements avec des pertes de droit sociaux ayant les mêmes effets sur la précarité et la santé qu’en matière de protection maladie ;
  • malheureusement, une stratégie de type camp retranché de l’administration en charge des étrangers : guichet inaccessible et absence d’interlocuteur claire sur la réglementation voire de l’arbitraire, des manques de moyens qui font s’allonger les files d’attente et les tensions entre les personnes, un manque de moyens et une absence de dialogue dont on fini par se demander s’ils ne relèvent pas d’une politique délibérée de l’inhospitalité en France.
  • des pressions sur les médecins inspecteurs de santé publique (MISP) rendant un avis sur la régularisation pour raison médicale en contradiction avec le code de santé publique, qui rappellent leur nécessaire indépendance dans l’intérêt de la santé publique d’un bassin de population (accessibilité, continuité des soins et non seule évaluation de la disponibilité) et de la protection sanitaire des personnes.
  • l’absence de communication de données sur le nombre de Cartes de Séjour Temporaire (CST) et d’APS délivrées, sur les pathologies ou les nationalités concernées ; l’indicible entretient malheureusement des représentations sociales, qui à leur tour renforcent la xénophobie.

Pourtant si on s‘en tient à l’accès aux droits, si le système français reste complexe, il ne contient pas moins de très nombreux outils efficaces et souples pour permettre l’ouverture de droits malgré des situations sociales parfois extrêmes.
Un seul exemple pour ne pas être trop long : les dérogations explicites pour les personnes à l’état civil incertain afin de les immatriculer à l’assurance maladie, ou leur permettre de bénéficier de l’AME. On pense aussi à l’exonération de l’exigence de passeport pour la carte de séjour pour soin, exonération quasiment jamais mise en œuvre par les préfectures.
La non-utilisation de ces outils débouche sur des situations parfois _ dramatiques, véritables choix sociaux implicites en contradiction avec les valeurs défendues par la loi de la République.

En conclusion, si la santé est un moyen de changement social en ce sens qu’elle interroge les déterminants de la santé et les réponses politiques, qui ne se limitent pas à l’accès aux soins, il n’en reste pas moins qu’il nous paraît essentiel de rappeler l’article 2 de la « charte européenne des droits des patients » du réseau de citoyenneté active « active citizenship network » :
« Chaque personne a le droit d’accéder aux services de santé que son état requiert. Les services de santé doivent garantir l’égalité d’accès à tous, sans discrimination sur la base des ressources financières, du lieu de résidence, de la catégorie de maladie. »

Une précision

Marc Grossouvre, membre du Réseau éducation sans frontières (RESF) en Guyane, nous demande de préciser que ni lui, ni aucun autre membre du réseau, ne porte le titre de "président".